兩部門印發(fā)狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范

　　國家疾控局、國家衛(wèi)生健康委近日印發(fā)《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023年版）》，為進(jìn)一步做好狂犬病暴露預(yù)防處置工作作出指引。
　　狂犬病是由狂犬病病毒感染所致的一種人獸共患病，是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的一種乙類傳染病。數(shù)據(jù)顯示，2007年至2022年我國人間狂犬病發(fā)病數(shù)實(shí)現(xiàn)16年連續(xù)下降。
　　新版規(guī)范明確，根據(jù)接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：接觸或者喂飼動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔舐為I級(jí)暴露；裸露的皮膚被輕咬，或者無明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級(jí)暴露；單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠為Ⅲ級(jí)暴露。
　　根據(jù)國家疾控局發(fā)布的政策解讀，針對不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的狂犬病暴露應(yīng)進(jìn)行規(guī)范處置。其中，I級(jí)暴露者一般無感染風(fēng)險(xiǎn)，清洗暴露部位即可，無需進(jìn)行醫(yī)學(xué)處置；Ⅱ級(jí)暴露者存在輕度感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)處置傷口并接種狂犬病疫苗，確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露且嚴(yán)重免疫功能低下者，或者Ⅱ級(jí)暴露者其傷口位于頭面部且不能確定致傷動(dòng)物健康狀況時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露者處置；Ⅲ級(jí)暴露者存在重度感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)處置傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑和接種狂犬病疫苗。

　　關(guān)于暴露后的傷口應(yīng)如何處置，根據(jù)規(guī)范，傷口處置應(yīng)越早越好，處置方式主要包括以下三種：傷口沖洗，用肥皂水和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15分鐘；消毒處理，傷口沖洗后用稀釋碘伏或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑涂擦傷口；預(yù)防其他感染，根據(jù)傷口污染或感染情況，合理使用抗生素，減少狂犬病病毒以外的其他感染。

　　為加強(qiáng)和規(guī)范狂犬病暴露預(yù)防處置工作，降低狂犬病發(fā)病率，保護(hù)人民群眾身體健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國疫苗管理法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我國狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑研制進(jìn)展，制定本規(guī)范。
　　第一章  暴露等級(jí)判定和處置原則
　　第一條　狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處,或者開放性傷口、黏膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。
　　第二條　根據(jù)接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)。
　　接觸或者喂飼動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔舐為I級(jí)暴露。
　　裸露的皮膚被輕咬，或者無明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級(jí)暴露。
　　單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠為Ⅲ級(jí)暴露。
　　第三條　狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)務(wù)人員在判定暴露等級(jí)后，及時(shí)告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)采取的處置措施。在獲得知情同意后（知情同意書模板見附件，各省份也可根據(jù)本地實(shí)際自行制定），醫(yī)務(wù)人員對傷口采取相應(yīng)處置措施。
　　第四條　判定為I級(jí)暴露者，清洗暴露部位，無需進(jìn)行醫(yī)學(xué)處置。
　　第五條　判定為Ⅱ級(jí)暴露者，應(yīng)處置傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露且嚴(yán)重免疫功能低下者，或者Ⅱ級(jí)暴露者其傷口位于頭面部且不能確定致傷動(dòng)物健康狀況時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露者處置。
　　第六條　判定為Ⅲ級(jí)暴露者，應(yīng)處置傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑和接種狂犬病疫苗。
　　第二章  傷口處置
　　第七條　傷口處置包括徹底沖洗和規(guī)范清創(chuàng)處置。傷口處置越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處置。沖洗或者清創(chuàng)時(shí)如疼痛劇烈，可給予局部麻醉。
　　傷口沖洗：用肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑、專業(yè)沖洗液）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15分鐘，然后用生理鹽水將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，可用注射器或者專用沖洗設(shè)備對傷口內(nèi)部進(jìn)行灌注沖洗，做到全面徹底。
　　消毒處理：傷口沖洗后用稀釋碘伏或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑（如季銨鹽類消毒劑等）涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先予以清創(chuàng)。
　　第八條　綜合暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔等因素對傷口進(jìn)行區(qū)別處理。
　　傷口輕微時(shí)，用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。
　　傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，應(yīng)盡量一期閉合傷口。閉合傷口前應(yīng)完成清創(chuàng)及被動(dòng)免疫制劑浸潤注射。根據(jù)需要進(jìn)行傷口引流。
　　第九條　根據(jù)傷口污染或感染情況，合理使用抗生素，減少狂犬病病毒以外的其他感染。
　　破傷風(fēng)的預(yù)防處置應(yīng)遵照非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范有關(guān)規(guī)定。如需同時(shí)注射狂犬病疫苗和破傷風(fēng)疫苗，應(yīng)分別注射在左、右上臂三角肌；如在同側(cè)三角肌注射，需間隔至少2.5厘米。
　　第十條　對特殊部位的傷口進(jìn)行處置時(shí)，建議有條件的狂犬病預(yù)防處置門診在相關(guān)專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成。
　　眼部：處置眼內(nèi)傷口時(shí)，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。
　　口腔：沖洗口腔傷口時(shí)，要注意保持患者頭低位，以免沖洗液流入咽喉部造成窒息。
　　外生殖器或肛門部黏膜：傷口處置、沖洗方法同普通傷口，注意沖洗方向應(yīng)向外，避免污染深部黏膜。
　　第三章  疫苗接種和被動(dòng)免疫制劑的使用
　　第十一條　首次暴露后的狂犬病疫苗接種越早越好。推薦的免疫程序僅限于已批準(zhǔn)使用相應(yīng)程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品。如國家批準(zhǔn)新的狂犬病疫苗產(chǎn)品免疫程序，按最新要求執(zhí)行。
　　5針免疫程序：于0（注射當(dāng)天，下同）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1劑次，共注射5劑次。
　　“2-1-1”免疫程序：于0天注射狂犬病疫苗2劑次（左、右上臂三角肌各注射1劑次），第7、21天各注射1劑次，共注射4劑次。
　　第十二條　凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。
　　第十三條　狂犬病疫苗接種不分體重和年齡，每劑次均接種1個(gè)劑量。
　　第十四條　對于狂犬病疫苗注射部位，2歲及以上受種者在上臂三角肌肌內(nèi)注射，2歲以下嬰幼兒在大腿前外側(cè)肌內(nèi)注射，避免臀部注射。
　　第十五條　不能確定致傷動(dòng)物健康狀況時(shí)，已暴露數(shù)月未接種狂犬病疫苗者可按照免疫程序接種狂犬病疫苗。
　　第十六條　正在進(jìn)行國家免疫規(guī)劃疫苗接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。注射了狂犬病人免疫球蛋白者，應(yīng)按要求推遲接種其他減毒活疫苗。
　　第十七條　應(yīng)按時(shí)完成狂犬病疫苗全程接種，全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的免疫力。當(dāng)某一劑次出現(xiàn)延遲，其后續(xù)劑次接種時(shí)間按原免疫程序作相應(yīng)順延，無需重啟疫苗免疫程序。
　　第十八條　應(yīng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，可用不同品牌的狂犬病疫苗替換，并按替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次。狂犬病疫苗不得交由受種者保存或攜帶至其他門診接種。
　　第十九條　狂犬病病死率幾乎達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，一般無需特殊處理。極個(gè)別人員不良反應(yīng)可能較重，應(yīng)及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)受種者對狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，重新評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書后，可更換不同種類的狂犬病疫苗，按替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次。
　　第二十條　按照受種者體重計(jì)算被動(dòng)免疫制劑使用劑量，一次性全部使用。狂犬病人免疫球蛋白按照每千克體重20個(gè)國際單位（20IU/kg）計(jì)算；抗狂犬病血清按照每千克體重40個(gè)國際單位（40IU/kg）計(jì)算；單克隆抗體按照批準(zhǔn)的劑量使用。如計(jì)算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行注射。
　　第二十一條　注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗(yàn)。
　　第二十二條　被動(dòng)免疫制劑的使用。
　　暴露部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑盡量全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤注射。
　　手指、腳趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，則按照局部可接受的最大劑量進(jìn)行浸潤注射，以避免出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。
　　對于黏膜暴露者，如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)盡可能將被動(dòng)免疫制劑進(jìn)行局部浸潤注射，將少量被動(dòng)免疫制劑滴注或涂抹在黏膜表面。
　　如全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余被動(dòng)免疫制劑，將剩余被動(dòng)免疫制劑注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉內(nèi)。
　　第二十三條　如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。不得將被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。
　　第二十四條　全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗后，一般無需進(jìn)行抗體檢測。如需檢測抗體水平，應(yīng)采取快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn)等國家認(rèn)證認(rèn)可的檢測方法。
　　第二十五條　按照預(yù)防接種工作規(guī)范和全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案有關(guān)要求處理疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。
　　第四章　暴露前預(yù)防和再次暴露后處置
　　第二十六條　暴露前預(yù)防。
　　人員范圍：狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)進(jìn)行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的工作人員、獸醫(yī)、動(dòng)物收容機(jī)構(gòu)工作人員、接觸野生動(dòng)物的研究人員、獵人等。計(jì)劃前往狂犬病流行高風(fēng)險(xiǎn)國家和地區(qū)的人員也可進(jìn)行暴露前免疫。
　　疫苗接種：暴露前基礎(chǔ)免疫程序?yàn)榈?、7、21（或28）天各接種1劑次狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動(dòng)物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1劑次，以后每隔3—5年加強(qiáng)1劑次。
　　推遲免疫：對妊娠婦女及患急性發(fā)熱性疾病、處于急性過敏期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。
　　第二十七條　再次暴露后處置。
　　傷口處置：任何一次暴露后均應(yīng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處置。
　　疫苗接種：再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，應(yīng)繼續(xù)按照原有免疫程序完成剩余劑次的接種；全程接種后3個(gè)月內(nèi)再次暴露者一般不需要加強(qiáng)接種；全程接種后3個(gè)月及以上再次暴露者，應(yīng)于0、3天各加強(qiáng)接種1劑次狂犬病疫苗。
　　被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前或者暴露后程序全程接種狂犬病疫苗者，除嚴(yán)重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后無需使用被動(dòng)免疫制劑。
　　第五章  門診管理
　　第二十八條　縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)狂犬病預(yù)防處置門診進(jìn)行合理布局。從事狂犬病暴露預(yù)防處置的醫(yī)務(wù)人員須經(jīng)縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門組織的專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。
　　第二十九條　狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)合理設(shè)置外傷處置和疫苗接種等功能分區(qū)，具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備以及狂犬病疫苗及其被動(dòng)免疫制劑、應(yīng)急搶救藥品等，原則上應(yīng)配備至少兩種不同種類的狂犬病疫苗。需開展破傷風(fēng)預(yù)防處置的狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)配備破傷風(fēng)疫苗及其被動(dòng)免疫制劑。
　　第三十條　狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)建立健全相應(yīng)的管理制度，主要包括人員管理、疫苗和冷鏈管理、知情告知、接種信息采集報(bào)告、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告等制度。接種完成后及時(shí)在免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)填報(bào)疫苗接種信息。
　　附件：狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑使用知情同意書